Jeśli minister zdrowia w najbliższych dwóch miesiącach podejmie decyzje w sprawie mapy drogowej, ustawy i Krajowego Ośrodka Zdrowia Psychicznego, to możliwe będzie zakończenie reformy w 2027 r. – mówi Marek Balicki, kierownik Biura do spraw pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego.
Marta Tumidalska: Jak zmienia się model opieki psychiatrycznej w Polsce? Gdzie jesteśmy i dokąd zmierzamy?
Dr Marek Balicki: Zacznijmy od porównania udziału opieki psychiatrycznej w publicznych wydatkach na opiekę zdrowotną w Europie. Sytuacja Polski jest dramatyczna. Dziś to poniżej 3,5 proc. W Wielkiej Brytanii mamy 14 proc., w Niemczech ponad 10 proc.
Zdrowie w ogóle jest u nas finansowane niewystarczająco, a ten konkretny obszar nasze państwo traktuje jeszcze gorzej. W krajach o wysokich dochodach – a do tej grupy według WHO zaliczana jest Polska – proporcje wydatków na psychiatrię są zrównoważone: jedna trzecia – szpitale, jedna trzecia – pośrednie formy opieki, jedna trzecia – opieka ambulatoryjna. W Polsce na tzw. opiekę stacjonarną przeznaczamy aż 70 proc. wydatków, jak kraje najbiedniejsze. Czyli nie dość, że na opiekę psychiatryczną przeznaczamy za mało środków, to struktura lecznictwa nie odpowiada stopniowi rozwoju społeczno-gospodarczego Polski.
Zaburzenia psychiczne są pierwszą grupą zaburzeń jeśli chodzi o koszty Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z tytułu niezdolności do pracy. Ponosimy zatem straty jako jednostki i jako społeczeństwo nie organizując we właściwy sposób modelu opieki psychiatrycznej
Pierwszą ustawę o ochronie zdrowia psychicznego w Polsce uchwalono ćwierć wieku temu.
– Już ona zasygnalizowała potrzebę zmian w strukturze opieki psychiatrycznej. Określała pięć form pomocy, do której każdy powinien mieć dostęp. Obok tradycyjnej – ambulatoryjnej, szpitalnej, doraźnej również pomoc dzienną i środowiskową, które mogą być alternatywą dla całodobowej hospitalizacji.
To było 25 lat temu. A w danych z 2018 r. widzimy, że tylko 34 proc. powiatów ma zespół leczenia środowiskowego, a 31 proc. powiatów dysponuje oddziałem dziennym. Równocześnie zaburzenia psychiczne są pierwszą grupą zaburzeń jeśli chodzi o koszty Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z tytułu niezdolności do pracy. A trzecią jednostką chorobową jeśli chodzi o koszty ZUS – po problemach zdrowotnych związanych z ciążą oraz z układem kostno-stawowym – jest schizofrenia.
Ponosimy zatem straty jako jednostki i jako społeczeństwo nie organizując we właściwy sposób modelu opieki psychiatrycznej.
Drogą wyjścia miał być Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego (NPOZP).
– Tylko że pierwsza jego edycja na lata 2011-2015 zakończyła się niepowodzeniem. Najwyższa Izba Kontroli uznała go za fiasko. Teraz mamy drugą edycję Programu na lata 2017-2022. Głównym celem jest zmiana modelu opieki psychiatrycznej właśnie w kierunku modelu środowiskowego i jego upowszechnienie na obszarze całego kraju. Zalecanym modelem organizacyjnym jest Centrum Zdrowia Psychicznego.
Drugi cel to kształtowanie właściwych postaw społecznych, w szczególności zrozumienia, tolerancji, życzliwości, a także przeciwdziałanie stygmatyzacji. Wyrazem stygmatyzacji strukturalnej – na poziomie państwa, narodu, społeczeństwa – jest zapewne to, że dotąd tak nisko finansowaliśmy psychiatrię i utrzymywaliśmy źle finansowane szpitale psychiatryczne poza naszym wzrokiem, bo one przecież z reguły są zlokalizowane poza obszarem dużych miast.
Dlaczego model środowiskowy?
– Bo sprzyja zdrowieniu i przywracaniu uczestnictwa społecznego. Celem tego co nazywamy zdrowieniem nie jest wyłącznie skupienie się na eliminacji objawów, ale doprowadzenie do tego, żeby każdy mógł żyć decydując o sobie, jako pełnoprawny członek lokalnej społeczności, pracownik, członek rodziny. Model środowiskowy uruchamia inicjatywy i zasoby lokalnej społeczności i właśnie przeciwdziała stygmatyzacji.
Dlaczego zmiany systemowe poprzedza pilotaż Centrów Zdrowia Psychicznego, który ma trwać do 2022 r.?
– W poprzedniej edycji NPOZP przyjęto wadliwe założenie, że z dnia na dzień da się radykalnie przestawić model tradycyjny na środowiskowy. To niewykonalne. Są bariery i ograniczenia, które tkwią w strukturach władz publicznych, instytucjach, NFZ, w głowach profesjonalistów, ale też osób doświadczających problemów zdrowia psychicznego i ich bliskich. Potrzeba innej drogi, dlatego wybraliśmy pilotaż, czyli testowanie rozwiązań w ograniczonej skali przy jednoczesnym doskonaleniu modelu. Tak robią też m.in. w Niemczech.
Ważne było, aby uniknąć poczucia wielokrotnie towarzyszącego nam w ostatnich latach, że reforma narzucana jest z góry, bez naszego udziału. Teraz wspólnie, w ramach dialogu, wykuwamy ten nowy model, który za dwa lata ma już być wdrażany powszechnie. Mamy już 33 centra w 16 województwach, a ich obszar działania to około 3,8 mln mieszkańców.
Jak wygląda Centrum Zdrowia Psychicznego w tym testowanym modelu?
– Rdzeniem i nowością jest punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny, czynny w godzinach 8-18 we wszystkie dni robocze, do którego każdy może przyjść bez skierowania, bez umawiania się, gdy czuje, że ma problem, który wymaga pomocy profesjonalisty. Ten punkt to nie rejestracja, tylko psycholog, terapeuta środowiskowy, pielęgniarka psychiatryczna. To z nimi zaczynamy rozmawiać. Jeśli problem wymaga szybkiej terapii, w ciągu trzech dni mamy dostęp do psychiatry – i to działa.
Niezwykle istotna jest możliwość uzyskania pomocy kiedy kryzys dopiero zaczyna się rozwijać. W podejściu terapeutycznym opartym na otwartym dialogu pierwszą zasadą jest rozpoczęcie procesu terapeutycznego w ciągu kilku, kilkunastu godzin, najwyżej doby. To podejście powstało w Finlandii i po latach okazuje się, że w tamtej społeczności żyje mniej osób z rozpoznaniem schizofrenii i mniejsza jest konsumpcja leków przeciwpsychotycznych.
Inne nowe elementy to asystenci zdrowienia, plany terapii oraz koordynatorzy opieki, czyli osoby, które są takimi case-menedżerami, czuwają zarówno nad planem zdrowienia, ale też nad nawiązywaniem kontaktów z doradztwem zawodowym lub pomocą społeczną.
Jaką rolę odgrywa w tym modelu podstawowa opieka zdrowotna (POZ)?
– Badania europejskie – a Polska nie odbiega w nich od średniej – pokazują, że niezależnie od tego, jak jest finansowany i rozwinięty system opieki psychiatrycznej, to 70 proc. zgłoszeń pacjentów problemami zdrowia psychicznego trafia do lekarza rodzinnego. Tu musi być silna współpraca, żeby z jednej strony wspierać lekarzy rodzinnych, a z drugiej, żeby oni mieli gdzie przekierować pacjentów, jeśli problem wykracza poza ich kompetencje.
W podejściu terapeutycznym opartym na otwartym dialogu pierwszą zasadą jest rozpoczęcie procesu terapeutycznego w ciągu kilku, kilkunastu godzin, najwyżej doby
I jakie są dotychczasowe efekty pilotażu?
– Widzimy, że zmiana w psychiatrii jest możliwa. Udało się pokonać barierę w dostępie do opieki i przełamać negatywne konsekwencje rynku wewnętrznego – strukturalnego egoizmu i nadmiarowej medykalizacji.
Spektakularnie, bo o ponad 25 proc. wzrosła liczba świadczeń udzielanych przez psychologów i psychoterapeutów. O blisko 27 proc. wzrosła liczba osób objętych pomocą w środowisku, w miejscu zamieszkania. O 7 proc. – a jak na rok to duży spadek – spadła liczba dni pobytu w szpitalach. A o 20 proc. zmniejszyła się liczba skarg na opiekę psychiatryczną kierowanych do Rzecznika Praw Pacjenta. A skarg na Centrum Zdrowia Psychicznego w 2019 r. było zaledwie 5 na blisko 5 tys. skarg ogółem.
Co powinien jeszcze zrobić resort zdrowia?
– CZP nie będą w stanie zająć się wszystkimi problemami. Niektóre wymagają programów terapeutycznych w przygotowanych do tego ośrodkach. Dlatego postulujemy uzupełnienie tego modelu o programy zdrowotne, których realizatorami w ramach finansowania „za pacjenta” byłyby kliniki psychiatryczne, ośrodki specjalistyczne i część CZP z wielkich miast. Trzeba też stworzyć sieć placówek III poziomu referencyjnego, z których każda współpracowałaby z kilkunastoma centrami. I wreszcie trzeba tę maszynę naoliwić.
Czyli zwiększyć finansowanie?
– Postawiliśmy sobie minimalistyczny postulat, żeby z tych 3,4 proc. (3,28 mld zł) na opiekę psychiatryczną zrobić 5 proc. Brakuje 1,6 miliarda, czyli trzeba zwiększyć finansowanie o około 50 proc. i tam, gdzie działają Centra Zdrowia Psychicznego, ten postulat jest już realizowany.
Kiedy Pana zdaniem wejdzie w życie reforma polskiej psychiatrii?
– Luką jest niewątpliwie brak daty zakończenia reformy. Może nią być koniec kolejnej perspektywy finansowej UE, czyli 2027 r. Trzeba więc ustalić mapę drogową do 2027 r. i wpisać do ustawy ramy nowego systemu, bo dzisiaj mamy tylko rozporządzenie pilotażowe. Powinniśmy też powołać Krajowy Ośrodek Zdrowia Psychicznego. Jesteśmy w krytycznym momencie jeśli chodzi o przyszłość systemu opieki zdrowotnej. Jeśli minister zdrowia w najbliższych dwóch miesiącach podejmie decyzje w sprawie mapy drogowej, ustawy i właśnie Krajowego Ośrodka Zdrowia Psychicznego, to zakończenie reformy w 2027 r. będzie możliwe.
Dr Marek Balicki – lekarz psychiatra, kierownik Biura do spraw pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, pełnomocnik Ministra Zdrowia do spraw reformy psychiatrii, minister zdrowia w latach 2003 oraz 2004-2005.
Wywiad powstał w ramach seminarium „Nowe spojrzenie na zdrowie psychiczne w Polsce i Europie” 8 grudnia 2020 r. W spotkaniu udział wzięli: prof. Andrzej Cechnicki, dr Marek Balicki, Joanna Rogalska, Katarzyna Szczerbowska. W roli gospodarzy wystąpili: Konrad Ciesiołkiewicz (Komitet Dialogu Społecznego KIG) i Zbigniew Nosowski (Więź). Zespół koordynujący: Magdalena Bigaj i Anna Tarnawska (KDS KIG) oraz Bartosz Bartosik (Laboratorium Więzi). Partnerami seminarium byli: Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej, Fundacja eFkropka oraz Kluby Tygodnika Powszechnego.
