Historia trzech dekad prób reformy psychiatrii uczy, że powinniśmy przestać bać się państwa, a zacząć twardo wymagać, by realizowało podstawowe zadania.
Sprawa nie jest błaha: wedle badania EZOP II, przeprowadzonego przez Instytut Psychiatrii i Neurologii, różnych zaburzeń psychicznych doświadcza w swoim życiu ponad ¼ dorosłych mieszkańców Polski, podczas gdy zaledwie 16 proc. korzysta z pomocy psychiatrycznej lub psychologicznej. Historia trzech dekad prób reformy psychiatrii uczy nas, że powinniśmy przestać bać się państwa, a zacząć twardo wymagać, by realizowało podstawowe zadania. Należy do nich ochrona zdrowia psychicznego obywateli.
Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, uchwalona dokładnie trzydzieści lat temu – 19 sierpnia 1994 r. – miała być punktem zwrotnym polskiej psychiatrii. Cele stawiano przed nią ambitne: zdjąć odium stygmatyzacji z osób w kryzysie zdrowia psychicznego, ograniczyć doświadczane przez nie nadużycia, a także zmienić model opieki, ze skoncentrowanego na leczeniu szpitalnym i izolacji pacjenta od społeczeństwa, na taki, który kładzie nacisk na prewencję oraz opiekę w środowisku codziennego życia. Rzeczywistość okazała się jednak torem najeżonym przeszkodami.
Dobre strony transformacji
Zacznijmy od pozytywów. W preambule ustawy uznano zdrowie psychiczne za fundamentalne dobro osobiste człowieka, podkreślając, że ochrona praw osób z zaburzeniami psychicznymi należy do obowiązków państwa. Była to szczególnie doniosła deklaracja w kontekście transformacji ustrojowej i świeżej wówczas pamięci o nadużyciach tzw. psychiatrii represyjnej w krajach dawnego Bloku Wschodniego – w szczególności ZSRR – w których hospitalizacja w szpitalu psychiatrycznym bywała środkiem represji wobec oponentów politycznych.
Stygmatyzacja związana z postrzeganiem chorób psychicznych przez społeczeństwo dodatkowo pozwalała władzom na dyskredytację niewygodnych dla nich postaci, którym umieszczenie w psychuszce odbierać miało wiarygodność.
W tym kontekście nie powinno dziwić, że zarówno ustawa z 1994 roku, jak i jej późniejsze nowelizacje, kładły nacisk na formalne ograniczenie samowoli państwa wobec obywatela. Wprowadziły one szereg rozwiązań zabezpieczających prawa pacjentów z zaburzeniami zdrowia psychicznego, w szczególności związanych z pobytem w szpitalu psychiatrycznym. Chodziło m.in. o uregulowanie zasad stosowania przymusu bezpośredniego, ograniczenie przesłanek badania i leczenia przymusowego czy wprowadzenie instytucji Rzecznika Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego.
O ile prywatną wizytę u ginekologa można w Warszawie umówić w zasadzie z dnia na dzień za cenę około 250 złotych, o tyle w przypadku psychiatrii dziecięcej ceny oscylują wokół 500 zł za konsultację, na którą zwykle trzeba poczekać kilka tygodni
Z perspektywy czasu widać wyraźnie, że zbyt małą wagę przywiązywano natomiast do zapewnienia dostępności leczenia. Być może ustawodawca pokładał zbyt dużą ufność w mechanizmy rynkowe, w których zdolność do rozwiązywania problemów społecznych wierzono niemal z religijnym rygorem. Niestety, na swoistym „rynku cierpienia”, na którym różne obszary medycyny prowadziły walkę o ograniczone publiczne zasoby, psychiatria skazana była na marginalizację.
Rynek kontratakuje
Polską politykę zdrowotną cechuje głównie reaktywny charakter – politycy starają się gasić największe pożary, dlatego szansę na rozwój mają dziedziny medialne, w których dokonują się przyciągające uwagę odkrycia i te, w których prężnie działają dobrze zorganizowane ruchy pacjentów, gotowe w razie potrzeby otwarcie opowiadać o doświadczeniu choroby. Mało medialna, obciążona negatywnymi stereotypami, psychiatria nie spełniała tych warunków. Dopiero niedawno doczekała się pacjentów – adwokatów – gotowych otwarcie mówić nie tylko o doświadczeniu choroby, ale także o leczeniu w warunkach, które bynajmniej nie ułatwiają powrotu do zdrowia.
Nawet na tle całościowo niedofinansowanej ochrony zdrowia w Polsce psychiatrię przez dekady finansowano wyjątkowo słabo, a poprawa stanu rzeczy przyszła zbyt późno, gdy duża część specjalistów już wykruszyła się z publicznego systemu ochrony zdrowia. Kiedy przedstawiciel Ministerstwa Zdrowia w kwietniu 2023 r. chwalił bezprecedensowy wzrost środków na opiekę psychiatryczną – z 2,4 mld zł w 2015 r. do niemal 7 mld zł – zapomniał wspomnieć o równoległej inflacji kosztów. Ta ostatnia wynikała m.in. z bardzo dużego wzrostu oczekiwań płacowych lekarzy specjalistów wobec małej konkurencji na rynku. Tu, niestety, mechanizm rynkowy zadziałał bezbłędnie.
Wieloletnie zaniedbania psychiatrii w systemie publicznym doprowadziły do tego, że fatalne warunki leczenia i pracy w szpitalach zniechęcały młodych lekarzy do podejmowania tej specjalizacji. Z kolei tych już praktykujących coraz silniej wysysał sektor komercyjny, oferujący mniej obciążającą pracę za lepsze pieniądze. W ten sposób stopniowo opieka w kryzysach zdrowia psychicznego stała się trudno dostępnym dobrem luksusowym.
Dziś porada psychiatry na rynku komercyjnym jest wyjątkowo droga i trudno dostępna; o ile prywatną wizytę u ginekologa można w Warszawie umówić w zasadzie z dnia na dzień za cenę około 250 złotych, o tyle w przypadku psychiatrii dziecięcej ceny oscylują wokół 500 zł za konsultację, na którą zwykle trzeba poczekać kilka tygodni.
Środowisko leczy
Opisane wyżej zjawiska odbiły się negatywnie na realizacji praw pacjenta także podczas hospitalizacji. Jak wynika z badań przeprowadzonych dla Instytutu Wymiaru Sprawiedliwości przez prof. Gardocką z USWPS, w niektórych placówkach po środki przymusu bezpośredniego sięgano niepokojąco często. Braki kadrowe uprawomocniają bowiem poetykę niedoboru – skoro obsady pielęgniarskie są zbyt nieliczne, pracujemy w „wojennych” warunkach, to sięganie po nadzwyczajne środki wydaje się uzasadnione.
W skrajnych sytuacjach temat podejmuje prasa, jak w przypadku cierpiącego na autyzm Dominika, dla którego trzyletni pobyt w szpitalu psychiatrycznym oznaczał głównie unieruchomienie pasami. W praktyce nie można zapewnić godnego traktowania pacjentów w niedofinansowanych, przestarzałych instytucjach.
Dopiero na fali skandali, w skrajnie niekorzystnych warunkach, zaczęto wdrażać reformę środowiskową, która zakłada szersze wykorzystanie zawodu psychologa w opiece nad osobami w kryzysie, a przede wszystkim opiera się na innej filozofii finansowania opieki. Centra zdrowia psychicznego mają co do zasady otrzymywać ryczałt za populację objętą opieką, a nie – za liczbę udzielonych konsultacji. Ten mechanizm działa nie tylko na ograniczanie kosztów – jeśli system płaci za konsultację, albo za osobodzień w szpitalu, możemy wręcz spodziewać się wzrostu liczby raportowanych zdarzeń – ale też buduje zaangażowanie centrum w życie lokalnej społeczności.
Przykładem może być podawana przez dr. Marka Balickiego szybka reakcja koszalińskiego centrum, które potrafiło w ciągu godziny zorganizować pomoc dla rodzin ofiar tragicznego pożaru w escape roomie. Formuła centrów pozwala na zwinność i rozwijanie działań proaktywnych, także w zakresie profilaktyki, co w przypadku „klasycznych” palcówek ochrony zdrowia, które „czekają na zgłoszenie się pacjenta”, jest dziś trudne do osiągnięcia. Centra to niepowtarzalna szansa budowy systemu otwartego na wsparcie, zanim kryzys psychiczny wywróci pacjentowi życie do góry nogami. To wymaga jednak przełamania wielu barier, np. w przypadku dzieci i młodzieży realnej integracji z systemem oświaty.
Model psychiatrii środowiskowej przez trzy dekady z ogromnym trudem przebijał się przez brak woli politycznej, słabe zarządzanie zmianą i nieuchronnymi w procesie reformy konfliktami interesów. Najwyższy czas, by po fazach testów i pilotażów stał się uznanym elementem polskiego systemu ochrony zdrowia, z własnymi instrumentami wyceny pracy centrów i oceną jakości świadczonej przez nie opieki, a nie młodym winem wlanym do starego bukłaka. Nie stać nas bowiem dłużej na marginalizację zdawałoby się kluczowego elementu – czyli najlepszego interesu pacjenta.
Przeczytaj też: Podatność na kryzysy psychiczne utrzymuje się przez całe życie
