Z punktu widzenia systemu każda podwyżka wynagrodzenia rezydenta jest szkodliwa. Jeśli chcemy mieć sensowną służbę zdrowia, potrzeba zmian systemowych.
Strajk głodowy lekarzy rezydentów ponownie postawił w centrum uwagi służbę zdrowia. Nie po raz pierwszy. Na początku XXI w. fala strajków, w których lekarze odeszli od łóżek, wymusiła podwyżki. Kuriozalną zasadę, że lekarz może pracować ponad 24 godziny i obowiązują go inne normy czasu pracy (bo na dyżurze nie pracuje, tylko pozostaje w gotowości do pracy), zmieniła dopiero dyrektywa unijna (2008 r.). Wygenerowała przy okazji problem: nagle okazało się, że nie ma kim obsadzić dyżurów. Szybko pojawiła się więc nowa opcja: umowa cywilno-prawna (tzw. kontrakt), w której prawo pracy już nie obowiązuje. Lekarze mogli dorobić do pensji, szpital miał obsadę.
Dodajmy: to była szansa w dużej mierze dla lekarzy młodych, nieposiadających specjalizacji, których nie zatrudni żadna prywatna przychodnia. Z prostego powodu: powinni pracować pod nadzorem, tzn. mieć możliwość konsultacji. Lekarze ze specjalizacją, doświadczeniem i stanowiskiem, znajdują zatrudnienie w prywatnych placówkach. Nawet jeśli pracują kilkanaście godzin dziennie, przecież w nocy śpią w domu. Rzecz nie do pogardzenia, zwłaszcza jeśli człowiek ma rodzinę i… nie robi się coraz młodszy.
Sednem problemu było to, że lekarzy było zbyt mało. Problemu nie rozwiązano. Skorzystano z faktu, że lekarzy ciągle nie zadowalały ich zarobki. Możliwość dorobienia do pensji w ramach dodatkowych dyżurów, których liczby nie ograniczało prawo pracy, okazała się dla wielu atrakcyjna. Wilk (ciągle niewydolny, ale załatany system) był syty, owca (lekarze i pacjenci) wydawała się cała. Wszystko „grało”.
Owszem, kilka rzeczy się zmieniło. Kiedyś dla lekarza, który prowadził pacjentów na oddziale, po zakończeniu dyżuru rozpoczynał się zwykły dzień pracy. Formalnie i prawnie wyglądało to w ten sposób: 7,5 godziny pracy wynikało z etatu, kolejne 16,5 godziny nazywało się dyżurem i było płatne dodatkowo, po zakończeniu doby rozpoczynał się zwykły dzień pracy w normalnym wymiarze. W praktyce zwykle oczywiście lekarz po dyżurze pracował krócej. Wszyscy, z ordynatorem włącznie, zdawali sobie sprawę, że po blisko 30 godzinach pracy powinien jak najszybciej odpocząć, a nie podejmować kluczowe decyzje. Warunkiem wyjścia do domu było jednak zadbanie o prowadzonych przez siebie pacjentów.
Po reformie czasu pracy po dyżurze lekarz zasadniczo opuszcza szpital (a jeśli tego nie robi, może zainterweniować Państwowa Inspekcja Pracy). Pacjenci – choć oczywiście w stopniu podstawowym są zaopiekowani i ktoś się nimi zajmuje – na swojego lekarza muszą poczekać do kolejnego dnia. To nie jest rozwiązanie optymalne.
Kiedyś na oddziale dyżurowali ludzie, którzy na nim pracowali. Znali oddział, jego funkcjonowanie i możliwości. W pewnym stopniu znali też pacjentów, nie tylko swoich, ale i kolegów, słyszeli o nich na odprawach, spotykali na kolejnych dyżurach.
Dyżur na oddziale, na którym się nie pracowało, zawsze jest trudniejszy, nie sposób przecież przekazać lekarzowi dyżurnemu wszystkich informacji o obecnych na oddziale chorych. Jeśli pod opieką mam sto osób, robi mi różnicę, czy mam jakieś pojęcie o tej jednej trzeciej najciężej chorych, czy może nawet nie wiem, na kogo muszę zwrócić baczniejszą uwagę. Sytuacja, w której na oddział przychodzi obcy lekarz kontraktowy, nie jest dobra.
Lekarz po dyżurze ma taki czas reakcji, jak osoba z promilem alkoholu we krwi
Wiele lat temu w Wielkiej Brytanii przeprowadzono badania dotyczące kierowców. Lekarze po dyżurze mieli taki czas reakcji, jak osoby z promilem alkoholu we krwi (to powód, dla którego ubezpieczenia dla lekarzy są droższe). Nikt nie chciałby być leczony przez pijanego lekarza. A przez trzeźwego, ale „podyżurowego”? Historie lekarskich pomyłek i absurdalnych zachowań śmieszą tylko wtedy, gdy nas nie dotyczą. Śmiech zamiera, jeśli chodzi o nas lub naszą rodzinę. Niewesoło jest także, gdy okazuje się, że tylko łaska Boża sprawiła, że zlecenie wydane przez sen, choć dziwne, miało sens, że pomylone jednostki ktoś skorygował, że pacjent nie był tak chory jak mógł być i… żyje. Nie, to nie są żarty. Ani historie wzięte z księżyca. Niestety.
Lekarz musi być wyspany. To truizm. Norma unijna mówi o czasie pracy 48, maks. 65 godzin tygodniowo (jeśli lekarz wyrazi na to zgodę, podpisując tzw. klauzulę opt-out). To jest standardowa liczba godzin, obejmująca jeden dyżur w tygodniu, po którym wychodzi się do domu. Jeśli jest to dyżur w dzień powszedni, dochodzimy do 48 godzin, przy dyżurze weekendowym przekraczamy 60. Mniej się nie da.
Oznacza to, że na każdym oddziale powinno być co najmniej 7 dyżurujących lekarzy. Podkreślę: dyżurujących. Należy wykluczyć osoby starsze, którym często już zdrowie na dyżury nie pozwala, kobiety w ciąży, matki małych dzieci (polskie prawo nadal zabrania zatrudniać je w godzinach nocnych bez ich zgody). Należy uwzględnić choroby i urlopy. Co więcej: powinni to być lekarze względnie samodzielni, z doświadczeniem. „Certyfikatem” samodzielności lekarza jest zdany egzamin specjalizacyjny.
Na każdym oddziale powinno być co najmniej 7 dyżurujących lekarzy
I tu pojawia się kolejny problem. Rezydentura to okres przygotowania do egzaminu specjalizacyjnego. Rezydentowi za jego pracę płaci nie szpital, ale państwo. Wysokość pensji jest standardowa i nienegocjowalna. Szpital zyskuje darmowego pracownika, ale w zamian ma obowiązek go wykształcić i nie może zablokować mu możliwości odbywania stażów specjalizacyjnych (trzeba dodać, że program specjalizacji wymaga odbycia praktyk na wielu różnych oddziałach, co w zwykłym trybie wymagałoby oddelegowania na długie miesiące).
Rezydent ma obowiązek dyżurowania, przewiduje to program stażowy. Nie od razu samodzielnie. Na samodzielną pracę musi wyrazić zgodę jego kierownik specjalizacji. Praktyka wskazuje, że szybko ją wyraża. Ktoś dyżurować musi, taka jest potrzeba szpitala. Rezydent nie jest jednak lekarzem samodzielnym. Oznacza to, że raczej nie powinien dyżurować sam na oddziałach ciężkich i bardzo licznych. Nie powinien pracować na SOR. Co więcej: zawsze powinien mieć kogoś, do kogo może się zwrócić z pytaniem. Czy trzeba dodawać, że lekarz, który nie ma doświadczenia, tym bardziej powinien być wypoczęty?
Mówiąc wprost: nasz system oparty jest na założeniu, że rezydenci (ludzie dorośli, w wieku, w którym zakłada się rodziny i decyduje na posiadanie dzieci) chcą lub muszą dorobić, a dzięki nim szpitale mają obsadę dyżurową. Z punktu widzenia systemu każda podwyżka wynagrodzenia rezydenta jest szkodliwa. Jeśli będzie miał za co żyć i utrzymać rodzinę, będzie zapewne wolał pracować w minimalnym wymaganym wymiarze godzin, aby mieć czas na życie rodzinne. Bez względu na kwotę, którą mógłby w tym czasie zarobić. Naprawdę, nikt nie lubi nie widywać własnego małżonka czy dzieci. I nikt nie lubi zastanawiać się, czy jego pomyłka miała znaczenie…
Stwierdzenie „każdy lekarz ma swój cmentarzyk” naprawdę nie jest zabawne. Dla lekarzy również.
Jeśli chcemy mieć sensowną służbę zdrowia, potrzeba zmian systemowych. Przede wszystkim potrzeba większej liczby dobrze wykształconych lekarzy. Z mojej grupy studenckiej z zawodu odeszła około połowa. Bynajmniej nie zaraz po studiach. Także po latach pracy, po skończeniu specjalizacji. To bardzo mocno świadczy o funkcjonowaniu systemu. Trzeba, żeby ludzie nie odchodzili, a może zaczęli wracać. Jeśli nie, pomyślmy o przyciągnięciu lekarzy z zagranicy. I nie mam na myśli tylko tych, którzy wyemigrowali…
Jeśli chcemy mieć sensowną służbę zdrowia, trzeba się zdecydować na jej sensowne finansowanie. Niestety, w naszym przypadku państwo permanentnie chwali się, że płaci, po czym udaje, że płaci. Robi wszystko, by zapłacił kto inny – szpital lub pacjent. Przyznanie, że bezpłatna służba zdrowia jest możliwa tylko w pewnym zakresie, powyżej którego należałoby skonstruować system ubezpieczeń, jest ciągle politycznie zbyt kosztowne. Dla każdej kolejnej władzy, od lat.
A jeśli chodzi o organizację pracy… Od lat chodzi mi po głowie pomysł stworzenia w szpitalach dwóch wymieniających się zespołów. Pracującego w trybie dziennym, prowadzącego pacjentów, i pracującego w trybie dyżurowym. Podkreślam: wymieniających się, np. w cyklu miesięcznym, inaczej jedni będą się rozwijać, drudzy będą wyrobnikami. W takim układzie jest szansa na utrzymanie czasu pracy w rozsądnych granicach przy zapewnieniu pacjentom ciągłej i stabilnej opieki. Wymagałoby to przekonania środowiska (żadna rewolucyjna zmiana łatwo nie przechodzi) i zapewnienia godnego wynagrodzenia wszystkim. Celem jest w końcu brak konieczności dorabiania. Ale nie będzie to możliwe, póki lekarzy jest zbyt mało. I tym sposobem wracamy do początku.
Bardzo mocno obawiam się, że obecna fala strajków skończy się jak poprzednia: wytargują jakieś pieniądze, nic się nie zmieni. Będzie coraz gorzej. A władza będzie się zastanawiać, na kogo zrzucić polityczną odpowiedzialność przed kolejnymi wyborami…
PS. Dramatyczna sytuacja w zakresie obsady pielęgniarskiej przekracza ramy tego komentarza… Ale to kolejny palący problem.
